askep bblr

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN BERAT BADAN LAHIR RENDAH


A. PENGERTIAN
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir.
Dalam hal ini dibedakan menjadi :
1. Prematuritas murni
Yaitu bayi pada kehamilan < 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2. Retardasi pertumbuhan janin intra uterin (IUGR)
Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan.

A. ETIOLOGI
Penyebab kelahiran prematur tidak diketahui, tapi ada beberapa faktor yang berhubungan, yaitu :
1. Faktor ibu
 Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diaatas 35 tahun
 Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
 Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
2. Faktor kehamilan
 Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
 Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3. Faktor janin
 Cacat bawaan, infeksi dalam rahim
4. Faktor yang masih belum diketahui

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
5. Prematuritas murni
 BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm
 Masa gestasi < 37 minggu
 Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin
 Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar
 Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia mayora, pada laki-laki testis belum turun.
 Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna
 Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat
 Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik
 Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah
 Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami apnea, otot masih hipotonik
 Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum sempurna

C. Dismaturitas
 Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada,
 Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis
 Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat
 Tali pusat berwarna kuning kehijauan

D. KOMPLIKASI
 Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin
 Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
 Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak
 Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan darah
 Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)
 Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
 Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
 Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
 Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
 Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat

F. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan

1.













2.

Pola nafas tidak efektif b/d tidak adekuatnya ekspansi paru










Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan

Pola nafas yang efektif

Kriteria :
 Kebutuhan oksigen
menurun
 Nafas spontan, adekuat
 Tidak sesak.
 Tidak ada retraksi


Pertukaran gas adekuat

Kriteria :
 Tidak sianosis.
 Analisa gas darah normal
 Saturasi oksigen normal.

 Berikan posisi kepala sedikit ekstensi
 Berikan oksigen dengan metode yang sesuai
 Observasi irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan








 Lakukan isap lendir kalau perlu
 Berikan oksigen dengan metode yang sesuai
 Observasi warna kulit
 Ukur saturasi oksigen
 Observasi tanda-tanda perburukan pernafasan
 Lapor dokter apabila terdapat tanda-tanda perburukan pernafasan
 Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah
 Kolaborasi dalam pemeriksaan surfaktan


No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan

3.













4.













5

Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit


Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat


Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi b/d imaturitas fungsi termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan


Hidrasi baik

Kriteria:
 Turgor kulit elastik
 Tidak ada edema
 Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam
 Elektrolit darah dalam batas normal



Nutrisi adekuat

Kriteria :
 Berat badan naik 10-30 gram / hari
 Tidak ada edema
 Protein dan albumin darah dalam batas normal




Suhu bayi stabil
 Suhu 36,5 0C -37,2 0C
 Akral hangat










 Observasi turgor kulit.
 Catat intake dan output
 Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena dan elektrolit
 Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit darah








 Berikan ASI/PASI dengan metode yang tepat
 Observasi dan catat toleransi minum
 Timbang berat badan setiap hari
 Catat intake dan output
 Kolaborasi dalam pemberian total parenteral nutrition kalau perlu





 Rawat bayi dengan suhu lingkungan sesuai
 Hindarkan bayi kontak langsung dengan benda sebagai sumber dingin/panas
 Ukur suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu
 Ganti popok bila basah





No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan

6.














7.

















8.
Resiko tinggi terjadi gangguan perfusi jaringan b/d imaturitas fungsi kardiovaskuler









Resiko tinggi injuri susunan saraf pusat b/d hipoksia














Resiko tinggi infeksi b/d imaturitas fungsi imunologik





Perfusi jaringan baik
 Tekanan darah normal
 Pengisian kembali kapiler <2 detik
 Akral hangat dan tidak sianosis
 Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam
 Kesadaran composmentis


Tidak ada injuri

Kriteria :
 Kesadaran composmentis
 Gerakan aktif dan terkoordinasi
 Tidak ada kejang ataupun twitching
 Tidak ada tangisan melengking
 Hasil USG kepala dalam batas normal


Bayi tidak terinfeksi

Kriteria :
 Suhu 36,5 0C -37,2 0C
 Darah rutin normal

 Ukur tekanan darah kalau perlu
 Observasi warna dan suhu kulit
 Observasi pengisian kembali kapiler
 Observasi adanya edema perifer
 Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium
 Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan






 Cegah terjadinya hipoksia
 Ukur saturasi oksigen
 Observasi kesadaran dan aktifitas bayi
 Observasi tangisan bayi
 Observasi adanya kejang
 Lapor dokter apabila ditemukan kelainan pada saat observasi
 Ukur lingkar kepala kalau perlu
 Kolaborasi dalam pemeriksaan USG kepala







 Hindari bayi dari orang-orang yang terinfeksi kalau perlu rawat dalam inkubator
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
 Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik bila melakukan prosedur invasif

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan








9.








10.













11.







Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d imaturitas struktur kulit




Gangguan persepsi-sensori : penglihatan, pendengaran, penciuman, taktil b/d stimulus yang kurang atau berlebihan dari lingkungan perawatan intensif




Koping keluarga tidak efektif b/d kondisi kritis pada bayinya, perawatan yang lama dan takut untuk merawat bayinya setelah pulang dari RS










Integritas kulit baik

Kriteria :
 Tidak ada rash
 Tidak ada iritasi
 Tidak plebitis



Persepsi dan sensori baik

Kriteria :
 Bayi berespon terhadap stimulus







Koping keluarga efektif
Kriteria :
 Ortu kooperatif dg perawatan bayinya.
 Pengetahuan ortu bertambah
 Orang tua dapat merawat bayi di rumah

 Lakukan perawatan tali pusat
 Observasi tanda-tanda vital
 Kolaborasi pemeriksaan darah rutin
 Kolaborasi pemberian antibiotika


 Kaji kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, rash, lesi dan lecet pada daerah yang tertekan
 Gunakan plester non alergi dan seminimal mungkin
 Ubah posisi bayi dan pemasangan elektrode atau sensor

 Membelai bayi sebelum malakukan tindakan
 Mengajak bayi berbicara atau merangsang pendengaran bayi dengan memutarkan lagu-lagu yang lembut
 Memberikan rangsang cahaya pada mata
 Kurangi suara monitor jika memungkinkan
 Lakukan stimulas untuk refleks menghisap dan menelan dengan memasang dot

 Memberikan kesempatan pada ortu berkonsultasi dengan dokter
 Rujuk ke ahli psikologi jika perlu
 Berikan penkes cara perawatan bayi BBLR di rumah termasuk pijat bayi, metode kanguru, cara memandikan
 Lakukan home visit jika bayi pulang dari RS untuk menilai kemampuan orang tua merawat bayinya